【事例解説】地域包括ケアシステム構築の取り組み事例まとめ

日本国内の高齢化により「地域包括ケアシステム」の構築が進んでいます。介護や医療といった専門的なサービスと住まいや生活支援などの前提条件を相互に組み合わせて、実施していくのが地域包括ケアシステムです。すでに、全国各地の自治体で様々な取り組みが行われています。本記事では、地域包括ケアシステム構築の取り組み事例を取り上げます。

【目次】
■都市部ならではの取り組み（東京都世田谷区）
■小地域ならではの取り組み（新潟県長岡市）
■既存資源を活用した共同住宅による低所得者の住まいの確保（鳥取県南部町）
■行政と医師会の協働による在宅医療の推進と医療介護連携（千葉県柏市）
■社会福祉法人と地域組織の協働による日常生活支援体制の構築（三重県四日市市）
■介護保険外のサービスの開発とそれを活用した介護予防と自立生活支援（大分県竹田市）
■離島における在宅生活の基盤づくり（熊本県上天草市）
■認知症施策と家族支援（埼玉県川越市）
■住民が自ら考える互助の地域づくり（鹿児島県大和村）
■特養等の施設機能を地域に展開（鳥取県境港市・米子市）
■健康福祉関連ソリューションまとめ

都市部ならではの取り組み（東京都世田谷区）

●自治体の概要
世田谷区は東京23区の西部に位置する人口規模は23区内でも最大の自治体です。また、都内でも有数の住宅街で都市公園や商業地なども有しています。住民主体の地域活動が盛んな自治体でもあります。

人口は約86万人、65歳以上の割合は19.29%、75歳以上の割合が9.77%となっています。

●地域課題
一人暮らし高齢者や高齢者のみの世帯数が約半数を超えている実態があり、身近な地域での健康づくりや介護予防の重要性について住民から多くの意見が寄せられていました。

●経費・財源・ネットワーク
地域の豊富な資源やネットワークを最大限活用して世田谷、北沢、玉川、砧（きぬた）、烏山の５地域27の日常生活圏域を基本として地域包括ケアシステムを構築しています。医療は世田谷区医療連携推進協議会を中心に推進し、介護は平成24年4月から区内全域で提供できる体制を確保。計画的な整備も行なっています。

予防では社会資源を活用した高齢者の居場所づくりなどに取り組み、住まいは区立高齢者センターを民営化して、都市型軽費老人ホームを設立。地域に存在する空き家や空き部屋を活用した拠点整備や社会福祉協議会が主体する生活支援サービス（ふれあいサービス事業）の提供もしています。

●効果
ふれあいサービス事業は平成24年の実績ですが協力会員が634名、利用会員は1,241名となっています。サービス利用時間は39,055時間にのぼります。

小地域ならではの取り組み（新潟県長岡市）

●自治体の概要
長岡市は新潟県の中央部に位置する自治体です。国内有数の豪雪地帯としても知られています。コシヒカリを代表とする農業や漁業が盛んな街でもあります。人口は約28万人、65歳以上の人口割合が26.4%、75歳以上の人口割合が14.4%となっています。

●地域課題（背景）
平成14年に社会福祉法人長岡福祉協会がバリアフリーの住環境と24時間連続した看護・介護・入浴・食事などのサービスを小地域完結型で提供できる集合体を目指してサポートセンターを設立しました。平成16年には民間事業者との協働によってサポートセンターを設置して長岡市役所の支援により高齢者向け住宅を併設しています。

それ以降は一体的なサービス提供のための基盤整備を行い13箇所のサポートセンターを設置しました。住民の理解を得られるように創意工夫を行ってきています。

●経費・財源・ネットワーク
取り組みにかかる財源は「地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金」が629万6,000円、「地域介護・福祉空間整備推進交付金」が300万円です。取り組みに必要なネットワークは介護サービス事業所、医療機関、民間事業者、地元住民となります。

●効果
小規模多機能型居宅介護施設は子どもから大人まで事業所に対する地域住民の理解が得られています。また、町内会の役員会を交流拠点で開催するなど町内会との関係も深まっています。子どもが遊びの場として立ち寄れる身近な場所にもなりました。

●今後の課題（展望）
住民から積極的に事業所を使用したいという提案をしてもらえるような、信頼関係づくりを今後の展望としています。他にも将来的に老人福祉センターの娯楽室用のような来館者が自由に使える場所を目指しています。

既存資源を活用した共同住宅による低所得者の住まいの確保（鳥取県南部町）

●自治体の概要
南部町は鳥取県の西部に位置しています。平成16年10月1日に西伯郡西伯町と西伯郡会見町が合併して誕生しました。町の南部には平地や丘陵地、また水田地帯や樹園地も広がります。

人口は約1万1,000人です。65歳以上の割合が31.05%、75歳以上の割合が17.57%です。

●地域課題
南部町は「鳥取型地域生活支援システムモデル事業（地域コミュニティホーム）」を構想しました。その背景には、独居高齢者等の増加や、年金受給額の低さなどがありました。

●経費・財源・ネットワーク
事業費は1施設あたり1,000万円となっており、運営費は1施設あたり200万円です。市町村が3分の1、県が3分の2の補助率となっています。家賃収入として5〜6万円を見込みました。高齢者や障害者などが地域住民とのつながりの中で地域で暮らせる住まいをモデル事業として実施し、ライフサポートアドバイザー、医療機関や介護期間、ボランティアヘルパー、空き家が取り組みに必要なネットワークとなっています。

●効果
地域の空き家を借り受けて改修することで人件費や家賃を抑えることに成功し、年金暮らしなどの低所得者でも利用しやすい住居になりました。地域の交流スペースを設けて共同生活をすることで、今まで独居だった方も安心感が得られるようにもなっています。また、必要に応じた共助の医療や介護サービス、配食・見守りサービスなどの生活支援も提供できています。

●今後の課題（展望）
事業の積極的なPRにより利用者を増加させて、将来的には多方面からの整備を進める必要があります。そのためにはボランティアや空き家の確保、希望者への普及啓発が課題です。現在の利用者には自分の家の延長として利用してもらいながら安心感を醸成して、今後の住まいとして活用してもらう予定です。

行政と医師会の協働による在宅医療の推進と医療介護連携（千葉県柏市）

●自治体の概要
柏市は千葉県北西部に位置する街です。都心のベッドタウンとして栄えています。つくばエクスプレスなどの鉄道のアクセスが充実していて、手賀沼や手賀の丘公園など緑や自然に富んだ街でもあります。人口は約40万人で65歳以上の割合が21.86%、75歳以上の割合は9.03%となっています。

●背景・地域課題
柏市は都心のベッドタウンとして栄えていますが、今後の急速な高齢化に備えて市の主導により産学官が一体となり取り組みを推進してきました。「柏市豊四季台地域高齢者総合研究所」を発足して研究を重ね、平成22年に学術機関と法人機関を含めての三者協定を締結しています。

●経費・財源・ネットワーク
取り組みにかかる財源は「平成24年度在宅医療連携拠点事業補助金」です。補助額は634万8000円となっており、全て国からの補助となります。また、取り組みには、医師会・歯科医師会・薬剤師会、病院関係者、訪問看護連絡会、介護支援専門協議会、地域包括支援センター、在宅リハビリテーション連絡会、在宅栄養士会、東京大学高齢社会総合研究機構などが必要なネットワークとなっています。

●効果
在宅医療を推進するために市が事務局となり、医師会など関係者と話し合う体制を構築しています。本体制のもと、医療や看護、介護をトータルで提供することで、高齢者が住み慣れた自宅でずっと暮らせるようになっています。また、様々な団体が参加することで効果的な関係づくりやルールづくりが可能になりました。関連団体との連携で、住民に対して在宅医療に関する啓発も推進できています。（平成24年度の実績で市民啓発は約1,600人）

●今後の課題（展望）
市内全域で「主治医-副主治医システムの体制整備」を行う予定で、さらに多職種連携ルールの確立も目指します。なお、主治医-副主治医システムとは主治医と副主治医が協力して、患者に訪問診療を提供するシステムです。医師の負担軽減を図る目的があります。

社会福祉法人と地域組織の協働による日常生活支援体制の構築（三重県四日市市）

●自治体の概要
三重県の北部に位置する四日市市は、鈴鹿山系や伊勢湾に面した自然あふれる街です。戦後に日本で初めてコンビナートが建ち並び、産業都市として発展してきました。近年、内陸部では半導体や自動車、電機、機械、食品など多様な企業が集まっています。人口は約31万人。65歳以上の割合は22.6%、75歳以上の割合は10.5%です。

●背景・地域課題
三重西地区は市内でも特に高齢化が進んでいる地域です。65歳以上の割合は30.5%、75歳以上の割合が11.7%となっています。そのため高齢者の生活に必要な見守り体制や生活支援、閉じこもり防止の対策が必要な状況でした。そこで社会福祉法人が、高齢者が多く暮らす大型団地の中心にある空き店舗を活用して、孤立防止拠点の整備を行政に働きかけました。

●経費・財源・ネットワーク
取り組みにかかる費用は「平成23年度地域支え合い体制づくり事業（拠点整備）」として470万円です。補助率は100%が国となっています。立ち上げ以降の運営費は拠点運営を社会福祉法人の自主財源、住民組織は会員制度で運営しています。サービスは空き店舗を活用した食の確保、総合相談機能、集いの場としての活用となっています。（孤立防止拠点）連動する形で地域住民や自治体が主体となり、地域完結型の会員組織「ライフサポート三重西」を発足しました。日常生活を目的とした会員制組織です。

具体的に社会福祉法人や住民組織・自治体、市の担当者、地域包括支援センター、在宅介護支援センター、空き店舗が中核となっています。

●効果
取り組みを通じて、高齢者の閉じこもり防止対策や生活支援などが推進できています。活動拠点を中心にして地域住民の互助の取り組みも進んでいます。自治体による「庭木の手入れ」など細かなサービスも行っています。

●今後の課題（展望）
現在の取り組みにおいて、さらに必要な資源やネットワークなどの検証を行い、市内地域への普及を図っていくことを展望としています。拠点整備などでは財源確保や地域支援事業の活用方法についての検討も進めていく予定です。

介護保険外のサービスの開発とそれを活用した介護予防と自立生活支援（大分県竹田市）

●自治体の概要
竹田市は大分県の南西部に位置しています。岡城を要する城下町で、滝廉太郎が「荒城の月」の構想を練った街でもあります。草資源が豊富であり夏の冷涼な気候条件を活用した農業と歴史や文化にも触れ合えるため、観光業も盛んです。人口は約2万4,000人となっています。65歳以上の割合は40.5%、75歳以上の割合は25.7%です。

●背景・地域課題
本取り組みの背景には超少子高齢化社会の到来に伴い、全国平均を大きく上回る高齢化率があります。さらに、介護保険給付費の増加も影響しています。

●経費・財源・ネットワーク
竹田市では介護保険外のサービスを利用して自立した生活ができる支援の構築を行っています。介護保険により自立度が高まった高齢者が介護予防事業や生活支援サービスの新たな担い手となる循環も創出しています。コーディネーター役としてサポートセンター・久住「りんどう」を立ち上げ、生活支援サービスや寄り合いの場を提供しました。財源は厚生労働省のモデル事業として国が全てを負担して、753万7,000円（平成24年度）です。地域包括センターや暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」、有償ボランティアが取り組みに必要なネットワークとなっています。

●効果
暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」の立ち上げで以下の効果がありました。
・寄り合いの場として地域コミュニティの拠点になった
・高齢者が支援者として役割を持つことで、生きがいにつながった（利用者でもあり、サポーターでもある）
・地域に互助の体制が広まった
・養成したサポーターの具体的な活躍の場をマッチングできた

また、送迎サービスが必要など新たなニーズの発見にもつながっています。有償ボランティアによる介護予防サービスや生活支援サービスの提供もできています。

●今後の課題（展望）
第2、第3の暮らしのサポートセンターを開設して、面での展開を今後の展望としています。新たなニーズとして発見された送迎サービスや生活支援サービスの拠点づくりも課題です。行政の機構改革、地域包括センターの機能強化も必要となっています。

離島における在宅生活の基盤づくり（熊本県上天草市）

●自治体の概要
上天草市は熊本県の西部に位置しています。平成16年3月31日に近隣4町が合併して誕生しました。天草地域に浮かぶ島々から形成されています。事例で取り上げる湯島地区は周囲6.5kmの島で、良質な真珠や湯島大根などの特産物があります。人口は334人、65歳以上の割合は51.2%で75歳以上の割合が32.0%です。

●背景・地域課題
湯島地区は高齢化率が非常に高いことに加えて、離島のため地理条件の悪さから介護サービス事業所がありませんでした。また、要介護者などは本地区のサービス事業所を利用しているものの、地元のヘルパーが1人しかいない状況でした。一方で住民からは島内で住み続けたいという声があがっており、生活支援サービスなどの在宅生活基盤を整備する必要がありました。

●経費・財源・ネットワーク
取り組みにかかる財源は「熊本県中山間地域等24時間在宅サービス等提供モデルづくり事業補助金」としての50万円（事業費）です。県が100%の補助率となっています。取り組みでは、住民主体の検討委員会の実施や全島民への聞き取りによるアンケート調査と現状分析が行われました。

ホームヘルパーなどのマンパワーの確保も実施し、住民主体の介護予防と生活支援サービスなどの基盤整備を実施しています。社会福祉協議会、また社会福祉協議会に登録された生活支援サービスを行う湯島サポートのメンバー、ホームヘルパーが必要なネットワークです。

●効果
65歳以上の高齢単身世帯または高齢者のみの世帯から希望を募って、31世帯に無償で相談ボタンと消防につながる緊急ボタンを備えた緊急通報システムの設置をしています。平成24年度からは地域支援事業として、配食サービスを行う離島高齢者見守り事業を開始しました。湯島内で11名のヘルパーを養成し、事業所開設までは介護予防事業に従事しています。民宿を改修した介護予防拠点を整備して、介護予防事業も推進できています。

●今後の課題（展望）
月4回を目処にした茶話会を高齢者を対象に実施し、閉じこもり予防の展開を予定しています。介護予防体制づくりの構築では、対応が困難な高齢者に対しての個別事例検討会の開催を行います。さらに、島民主体の事業を継続するために、社会福祉協議会と連携を強めた事業の展開も進めていきます。

認知症施策と家族支援（埼玉県川越市）

●自治体の概要
川越市は埼玉県の南西部に位置する中核都市です。小江戸川越と呼ばれることもあり、蔵造りの町並みや菓子屋横丁、史跡・文化財などの歴史的建造物も残されています。東京からの日帰り観光では人気の街です。人口は約34万7,000人となり、65歳以上の割合が22.6%、75歳以上の割合は9.1%となります。

●背景・地域課題
平成20年から認知症サポーター養成講座、さらに、平成23年からは認知症介護教室を試行しました。また、若年性認知症の方を介護する住民から「介護マーク」の要望を受けたことをきっかけに、地域の理解などを考慮したうえで市役所と地域包括支援センターが認知症施策を検討しました。平成24年からは介護マーク貸出事業、認知症家族介護教室及びフォローアップ事業、市民後見推進事業、啓発パンフレット作成などを実施しています。

●経費・財源・ネットワーク
取り組みの財源は「市民後見推進事業費（国庫補助）」として431万2,000円を社会福祉協議会に委託しました。「認知症施策関連事業費（一般財源）」は66万4,000円を地域包括支援センターに委託しています。取り組みの実施主体は市役所高齢者生きがい課、事業委託先として地域包括支援センターと社会福祉協議会があります。関連機関は認知症疾患医療センター、地域住民などです。

●効果
認知症家族介護教室及びフォローアップ（オレンジカフェ）の効果は次の通りです。
・認知症の人　→　自ら活動して楽しめる場所
・家族介護者　→　わかり合える人と出会う場所
・専門職　→　認知症の人の体調把握が可能
・地域住民　→　つながりの場の再構築

市民後見人養成講座でも効果が出ており、定年退職後の人や現役ケアマネージャーが受講し、退職者の社会貢献やボランティア活動の動機付けとなっています。

●今後の課題（展望）
まず、認知症支援について検討する会の立ち上げを展望としています。認知症相談会の開催では、認知症疾患センターの相談員が協力体制を整える予定です。広報コラムなどの活用で住民への周知も進めていきます。

住民が自ら考える互助の地域づくり（鹿児島県大和村）

●自治体の概要
鹿児島県大和村は奄美大島中央部に位置しています。東シナ海に面して、急峻な山々に囲まれた村でもあります。さとうきび発祥の地であり、すももやたんかんを主体とした農作物の生産や加工など商品化に取り組んでいます。人口は1,641人、65歳以上の割合は37%で75歳以上の割合は23%です。

●背景・地域課題
全国平均を上回る高齢化率となっており、これまでは日常的だった農作業などの助け合いができないなど、困りごとの解決できないケースが増えていました。助け合いの心をカタチにして、気兼ねなく支え合う生活支援サービスの仕組みづくりが必要となってきたのです。地域包括支援センターが事業を発案しましたが、住民主体の重要性を説くのに苦労した経緯もあります。

●経費・財源・ネットワーク
取り組みの具体例には、野菜づくり支援と販売、高齢者が栽培した野菜を使ったおかず販売、要介護者をマスターに抜擢したご近所喫茶などがあります。財源は「地域支え合い体制づくり事業」として、国が100%の補助率となっています。平成23年は476万2,000円、平成24年は166万3,000円となりました。

住民が自ら考える互助ということもあって、住民有志組織が重要になります。行政は住民と一緒に考えて、必要に応じた財政支援を行います。

●効果
様々な事業を通じて利用者には外出意欲や閉じこもり解消といった好影響が出ています。また、住民主体の活動が次々と連鎖しました。平成23年は4つの活動でしたが、平成24年には9つの活動に増えています。地域支え合いマップによって住民が地域の現状を認識して、課題に向き合い、仲間とともに考える過程ができました。活動の参加者は徐々に増えていき、100名以上になっています。

1つの活動から新たな展開につながりを見せることもありました。野菜づくりの支援とおかず販売では、配達や見守りにも発展しました。自主サロンや困りごとへの気づきが広まっていく結果になっています。

●今後の課題（展開）
今後は住民同士の活動を個々から全体へつなげていき、村一体となった活動に発展させることを目指しています。総合的な地域包括ケアシステムの一翼となるように、地域力の向上も目指すべきところです。行政組織間の横のつながりも必要としています。

特養等の施設機能を地域に展開（鳥取県境港市・米子市）

●自治体の概要
鳥取県境港市は弓浜半島の北端に位置する街です。人口は約3万6,000人、65歳以上の割合が27.4%で75歳以上の割合は14.4%となっています。一方の米子市は境港市の南方にあり、東に国立公園大山、北には日本海、西は中海と自然豊かな街です。人口は約15万人、65歳以上の割合が24.9%、75歳以上の割合は12.9%となります。

●背景・地域課題
介護サービス施設が高齢者が住み馴れた地域にはなく、地域全体を包括した取り組みが困難な状況でした。社会資源も不足していることもあり、地域サービスを展開していく必要もありました。

●ネットワーク
取り組み内容は介護拠点などを立地し、特養（特別養護老人ホーム）の機能を地域に展開しました。ネットワークを構成するのは特養、高齢者ボランティア、民生委員や社会福祉協議会、地元住民、保育所など様々です。

●効果
小学校と隣接する地域に介護などの拠点を整備することで、地域住民と一体となった取り組みを実現しました。地域に施設機能を展開することで在宅生活の継続支援や在宅復帰支援を行い、高齢者を多面的に支えることが可能となります。取り組みの認知度が高まり、世代間の交流も増えていき、地域コミュニティの中心になることが期待されています。民生委員や地域住民などに交流の場を提供し、地域ニーズを施設側と収集することも可能です。

●今後の課題（展開）
施設職員のボランティア活動が地域に根ざしていくことを期待しています。また、社会資源として住民が認識できるように施設からの情報発信を行うことが課題です。取り組みを通して、地域ごとの特色を活かしながら高齢者、子ども、障害者など総合的に支えるサービスの構築を目標としています。

＜参照元＞
厚生労働省_「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～東京都世田谷区の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model01.pdf)
厚生労働省_地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～新潟県長岡市の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model02.pdf)
厚生労働省_「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～鳥取県境港市・米子市の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model03.pdf)
厚生労働省_地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～鳥取県南部町の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model03.pdf)
厚生労働省_地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～埼玉県川越市の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000019277.pdf)
厚生労働省_「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～鹿児島県大和村の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model09.pdf)
厚生労働省_「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～千葉県柏市の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model04.pdf)
厚生労働省_「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～三重県四日市市の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model05.pdf)
厚生労働省_「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～大分県竹田市の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model06.pdf)
厚生労働省_「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～熊本県上天草市の取組～」_(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/osirase/hokenjigyou/06/dl/4-3.pdf)